ご入会申込フォーム

<入会のご案内>

■入会方法

入会を希望される方は、以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。
(同伴される方がいる場合も下記にご記入下さい。)

送信完了後、当施設より返信メールが送られます。返信が来た時点で申込完了となります。
(1週間たっても返信がない場合はお電話ください。0587-81-4111)  

■入会金・年会費

 入会金30,000円 年会費20,000円
 振り込み方法は当施設からの返信メールにてご案内いたします。


※の必須項目は必ずご入力ください。
※ご不明な手がありましたらメール又は電話にて当施設にお問合せ下さい。

申込者氏名(漢字)
姓 
名 
申込者氏名(カナ)
セイ 
メイ 
医院(勤務先)名
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
FAX番号 - -
メールアドレス
(確認用)
同伴者氏名(漢字)
姓 
名 
同伴者氏名(カナ)
セイ 
メイ 

■必要情報を入力してください。なおのあるものは必須項目となります。
■送信完了後、当施設より返信メールが送られます。返信が来た時点で申込完了となります。
 (1週間たっても返信がない場合はお電話ください。0587-81-4111) 


【中部インプラントアカデミーの個人情報の取扱い】
中部インプラントアカデミーは、個人情報の保護に最大限の注意を払っています。
上記フォームにてお送り頂きました個人情報は当施設からのご連絡・及び照合時のみ使用し、その他の目的に使用いたしません。